01
01
01

Η λέξη σαρκοείδωση είναι λόγιο ενδογενές δάνειο από την αγγλική λέξη sarcoidosis, που με τη σειρά της έχει πλαστεί από τις αρχαίες ελληνικές λέξεις σάρξ + εἶδος («η φλεγμονή δίνει την εντύπωση ακατέργαστης σάρκας»).

Αξιολόγηση της καρδιακής σαρκοείδωσης με προχωρημένες απεικονιστικές μεθόδους

Η καρδιακή σαρκοείδωση αποτελεί φλεγμονώδη διεργασία του διάμεσου ιστού με χαρακτηριστικό σχηματισμό μη τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων [1].

Η σαρκοείδωση εντοπίζεται σε 4,7-64 ανθρώπους ανά 100000 ετησίως, με ιδιαίτερη προτίμηση στο γυναικείο φύλο, κυρίως στη βόρεια Ευρώπη και σε αφροαμερικανούς. Η ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 25-45 ετών [3-4] ενώ αναφέρεται ως μία σποραδική νόσος παρά ως οικογενής (3,6-9,6%) [49]. Η επίπτωση επί της καρδιάς είναι 5-10% των ασθενών με σαρκοείδωση [10]. Η καρδιακή σαρκοείδωση είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους, σε γυναίκες και σε Ιάπωνες ασθενείς με σαρκοείδωση [12].

Θεωρείται άγνωστης αιτιολογίας, με στοιχεία που υποδηλώνουν μία ανοσολογική παρέκκλιση σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα [1]. Πολλές μελέτες κάνουν λόγο για συνδυασμό γονιδιακού υποστρώματος και περιβαλλοντικών παραγόντων στην εκδήλωση της νόσου. Άλλες δε μελέτες δίνουν έμφαση σε μία υπερβολική ανοσολογική απάντηση σε άγνωστα αντιγόνα [5-7].

Η διάγνωση  της καρδιακής σαρκοείδωσης παρεμποδίζεται ιδιαίτερα από την έλλειψη αξιόπιστων και συγκεκριμένων διαγνωστικών tests, καθώς δεν υπάρχουν ακριβή βιοχημικά και απεικονιστικά ευρήματα που να επιτρέπουν μία οριστική διάγνωση αυτής (απουσίας gold standard εξέτασης) [2].

Η ιστολογική σφραγίδα της σαρκοείδωσης, ανεξάρτητα από το ποιο όργανο προσβάλλεται, είναι το μη νεκρωτικό, μη τυροειδοποιημένο κοκκίωμα. Το κοκκίωμα αποτελεί μία περιοχή διηθημένη από μακροφάγα οποία διαφοροποιούνται σε επιθηλιοειδή κύτταρα και στη συνέχεια συντήκονται για να σχηματιστούν πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, τα οποία περιβάλλονται από λεμφοκύτταρα. Επικρατεί η ίνωση και όχι η νέκρωση, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στη φυματίωση [2,8]. Η εύρεση τέτοιων κοκκιωμάτων σε υπενδοκάρδιο βιοψία δεν είναι από μόνη της επαρκής για την διάγνωση της καρδιακή σαρκοείδωσης [9]. Απαιτείται συν τοις άλλοις και συνδυασμός κλινικών, απεικονιστικών μεθόδων. Τα ιστολογικά ευρήματα ενισχύουν την διάγνωση και δεν την επιβεβαιώνουν οριστικά, ενώ βοηθούν στον αποκλεισμό άλλων αιτιών που έχουν τεθεί στη διαφοροδιάγνωση [9].

Μπορεί να προσβληθεί κάθε σημείο της καρδιάς, με πιο συχνό το μεσοκοιλιακό διάφραγμα (31,5%) [13]. Καταστάσεις όπως πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, συστολική και διαστολική δυσλειτουργία και κοιλιακή ταχυκαρδία, δύνανται να επιπλέξουν την νόσο [14-19]. Οι ασθενείς με καρδιακή σαρκοείδωση μπορεί να παρουσιάσουν συγκοπή, εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας και αιφνίδιο θάνατο. Υποψία της νόσου τίθεται σε κάθε περίπτωση μη ισχαιμικής καρδιοπάθειας συνοδευόμενης με κοιλιακές αρρυθμίες.

Μια ακριβής και γρήγορη διάγνωση είναι επιθυμητή για την ταχεία χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής, η οποία μπορεί να προφυλάξει από δυσμενείς επιπτώσεις (αρρυθμίες – αιφνίδιο θάνατο). Η απουσία λοιπόν gold standard εξέτασης αποτελεί  σπουδαίο πρόβλημα [11,20].

Από το 1993, για την διάγνωση της καρδιακής σαρκοείδωσης χρησιμοποιούνται τα κριτήρια του Ιαπωνικού Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας [50].

Μείζονα Κριτήρια:

  • Σύνθετος – προχωρημένος κολποκοιλιακός αποκλεισμός
  • Λέπτυνση βασικού μεσοκοιλιακού διαφράγματος
  • Θετική πρόσληψη Γαλλίου-67 από την καρδιά
  • Μειωμένο κλάσμα εξώθησης δεξιάς (ΔΕ) κοιλίας (50%)

Ελάσσονα Κριτήρια:

  • Παθολογικά ευρήματα από το ΗΚΓ (κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακές έκτακτες συστολές, πλήρης δεξιός αποκλεισμός, απόκλιση άξονα, ανώμαλο Q)
  • Παθολογικά ευρήματα από το υπερηχοκαρδιογράφημα (ανώμαλη κίνηση τοιχώματος ή παθολογική δομή μυοκαρδίου – ανεύρυσμα, πάχυνση)
  • Μειωμένη αιμάτωση μυοκαρδίου σε σπινθηρογράφημα Θαλλίου-201 ή Τc99m
  • Καθυστερημένη ενίσχυση έντασης σήματος μετά από προσθήκη γαδολινίου σε MRI
  • Ενδομυοκαρδιακή βιοψία με διάμεση ίνωση ή διήθηση μονοκυττάρων άνω του μετρίου

Διάγνωση καρδιακή σαρκοείδωσης όταν πληρούνται δύο ή περισσότερα από τα μείζονα κριτήρια, ή όταν πληρούνται ένα μείζον και δύο ή περισσότερα από τα ελάσσονα κριτήρια.

MRIΚαρδιάς

Αποδεδειγμένα ως τώρα η καλύτερη εξέταση στη διαγνωστική φαρέτρα για την καρδιακή σαρκοείδωση. Η πρόωρη ενίσχυση σήματος στα κοκκιώματα στις Τ2-WI (weighted image) λήψεις υποδεικνύει την παρουσία οιδήματος και φλεγμονής, ενώ στις DE (delayed enhancement) λήψεις αποκαλύπτεται ινωτική εξεργασία και ουλώδεις περιοχές [51,52].

Σημαντικός ο ρόλος της εξέτασης στην πρόγνωση ανάπτυξης κλινικά εμφανούς καρδιακής σαρκοείδωσης σε ασυμπτωματικά άτομα που δεν πληρούν τα κριτήρια του Ιαπωνικού Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας για τη νόσο [26]. Επιπλέον δόθηκε ιδιαίτερη σημασία, μέσω της DE λήψης, στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή [27,28].

Δυστυχώς η εξέταση είναι μη αποτελεσματική σε ασθενείς με προσαρμοσμένους πάνω τους βηματοδότες/απινιδωτές ή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

 18F-FDGPETscan (Φθοριο-δεοξυ-γλυκόζη)

Πρόκειται για μία μη επεμβατική διαγνωστική μέθοδο, εξαιρετικά ευαίσθητη σε μεταβολικά ενεργές διαδικασίες. Μέσω ενδοκυττάριας φωσφορυλίωσης της  18F-FDG σε 18F-FDG-6-F, η τελευταία παραμένει εντός του κυττάρου και συσσωρεύεται σε άμεση αναλογία με τη μεταβολική δραστηριότητα του κυττάρου, φαινόμενο γνωστό ως μεταβολική παγίδευση [29,30]. Εκμεταλλευόμενοι λοιπόν το φαινόμενο αυτό, δίνεται η δυνατότητα απεικονιστική αποκάλυψης φλεγμονωδών περιοχών. Η συσσώρευση εντός των μυοκαρδιακών κυττάρων της 18F-FDG συνδέεται με ενεργή φλεγμονώδη διεργασία σε ασθενείς με καρδιακή σαρκοείδωση [33,34].

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου στη διάγνωση της καρδιακής σαρκοείδωσης, είναι 71-100% και 39-97% αντίστοιχα. Τα θετικά της εξέτασης είναι η μικρότερη ποσότητα ακτινοβολίας στην οποία εκτίθεται ο ασθενής, μεγαλύτερη ευαισθησία στην διάγνωση και δυνατότητα ποσοτικής ανάλυσης της βλάβηςσε σχέση με άλλα ραδιοϊσότοπα όπως το Θάλλιο-201 ή το Τεχνήτιο-99m SPECT [22,23,25].

Η έρευνα των Mc Ardle και συν. αποκαλύπτει ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της καρδιακής σαρκοείδωσης 100% και 83% αντίστοιχα, καθώς και μεγαλύτερη πρόσληψη 18F-FDG από το μυοκάρδιο σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία παρά σε ασθενείς με προχωρημένο κολποκοιλιακό αποκλεισμό εξαιτίας της νόσου [31].

Η καρδιακή απεικόνιση μπορεί να συνδυαστεί με έλεγχο ολόκληρου του σώματος για εντοπισμό και εκτίμηση δραστηριότητας εξωκαρδιακών βλαβών σαρκοείδωσης.

  • Ο προσδιορισμός των θέσεων φλεγμονής σχετίζεται με τη γλυκολυτική δραστηριότητα των κυττάρων που εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί και να διακριθεί της 18F-FDG από τις φλεγμονώδεις περιοχές και από το φυσιολογικό μυοκάρδιο το οποίο προσλαμβάνει και αυτό 18F-FDG. Η εστιακή πρόσληψη είναι δηλωτική καρδιακής σαρκοείδωσης ωστόσο σε ταχεία πρόσληψη δύναται να υπάρξει ανομοιογενής απεικόνιση της φυσιολογικής αριστερής κοιλίας. Αντιληπτή λοιπόν η πιθανότητα ύπαρξης ψευδών θετικών αποτελεσμάτων [35]. Αποφυγή αυτής της κατάστασης μπορεί να γίνει με α) παρατεταμένη νηστεία [36], β) διαιτητική τροποποίηση (κατανάλωση λιπαρών και πρωτεϊνούχων τροφών, όχι υδατανθράκων) [37,38], γ) χρήση ηπαρίνης προ της διαδικασίας [23]. Και στις τρεις καταστάσεις μειώνεται η προσφορά γλυκόζης στο μυοκάρδιο και γίνεται αύξηση προσφοράς των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA). Έτσι το φυσιολογικό μυοκάρδιο διαθέτει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης και δύναται να κατασταλεί το απεικονιστικό σήμα που προκαλεί διαγνωστική ασάφεια [37-41].

Αξιολόγηση της δραστηριότητας της νόσου κατά τη χορήγηση των κορτικοστεροειδών

Το μεταβολικό σήμα της φλεγμονής (αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG) είναι δείκτης νοσηρότητας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθορίσει την ανάγκη και την επάρκεια της χορήγησης των κορτικοστεροειδών στη θεραπείας της καρδιακής σαρκοείδωσης [24,25,32,42].

Σε μια πρόσφατη ποσοτική μελέτη 28 ασθενών με αποδεδειγμένη μέσω βιοψίας σαρκοείδωση, η 18F-FDG PET απεικόνιση επηρέασε την κλινική διαχείριση κατά 63% [36]. Ωστόσο υπάρχουν κάποια σημεία που πρέπει να αναφερθούν. Πρώτον, τα στεροειδή προκαλούν δυσανεξία στη γλυκόζη, αντίσταση στην περιφερική δράση της ινσουλίνης και αύξηση της γλυκόζης πλάσματος. Αυτό μπορεί να επηρεάσει την πρόσληψη της 18F-FDG από διάφορα όργανα, συμπεριλαμβανομένης και της καρδιάς [43,44] και να αποκρύψει επιπτώσεις από τη χρήση των κορτικοστεροειδών. Δεύτερον, η PET εξέταση με 18F-FDG έχει μικρή ικανότητα απεικόνισης περιοχών με ίνωση, κάτι που συμβαίνει συχνά έπειτα από χρήση κορτικοστεροειδών (μετάβαση από φλεγμονή σε ίνωση). Ινώδεις βλάβες μπορεί να είναι η αιτία για κοιλιακή ταχυκαρδία. Επομένως η μείωση της πρόσληψης 18F-FDG στην καρδιά δεν σημαίνει απαραίτητα και ευνοϊκό αποτέλεσμα-εύρημα.

Βιοχημικός έλεγχος της Καρδιακής Σαρκοείδωσης

Υπάρχουν πολλοί βιοχημικοί δείκτες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό της σαρκοείδωσης όπως η τιμή του μετατρέποντος ενζύμου της  αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) στον ορό του αίματος, της λυσοζύμης και ο διαλυτός υποδοχέας της IL-2 [45-47]. Αξίζει να αναφερθεί πως τα επίπεδα του μετατρέποντος ενζύμου στον ορό μειώνονται με την θεραπεία από κορτικοστεροειδή, ενώ παράλληλα η δραστηριότητα της νόσου είναι ακόμα σημαντική [48]. Η αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ για την καρδιακή ανεπάρκεια που προκύπτει εξαιτίας της νόσου, μπορεί να επηρεάσει την τιμή του ΜΕΑ στον ορό για την διάγνωση της καρδιακής σαρκοείδωσης.

Δήμος Απόστολος, Στρατιωτικός Ιατρός

 

 

Βιβλιογραφικές Αναφορές

  1. “Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 160, no. 2, pp. 736–755, 1999.
  2. M. C. Iannuzzi, B. A. Rybicki, and A. S. Teirstein, “Sarcoidosis,” The New England Journal of Medicine, vol. 357, no. 21, pp. 2153–2108, 2007.
  3. G. Hillerdal, E. Nou, K. Osterman, and B. Schmekel, “Sarcoidosis: epidemiology and prognosis: a 15-year European study,” American Review of Respiratory Disease, vol. 130, no. 1, pp. 29–32, 1984.
  4. T. Morimoto, A. Azuma, S. Abe et al., “Epidemiology of sarcoidosis in Japan,” European Respiratory Journal, vol. 31, no.2, pp. 372–379, 2008.
  5. R. P. Baughman, E. E. Lower, and R. M. Du Bois, “Sarcoidosis,” The Lancet, vol. 361, no. 9363, pp. 1111–1118, 2003.
  6. L. S. Newman, C. S. Rose, E. A. Bresnitz et al., “A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors,” The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 170, no. 12, pp. 1324–1330, 2004.
  7. J. M¨uller-Quernheim, M. Sch¨urmann, S. Hofmann et al., “Genetics of Sarcoidosis,” Clinics in Chest Medicine, vol. 29, no.3, pp. 391–414, 2008.
  8. Y. Rosen, “Pathology of sarcoidosis,” Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 28, no. 1, pp. 36–52, 2007.
  9. A.Uemura, S. Morimoto, S. Hiramitsu, Y. Kato, T. Ito, and H. Hishida, “Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: evaluation of endomyocardial biopsies,” American Heart Journal, vol. 138, no. 2 I, pp. 299–302, 1999.
  10. L. S. Newman, C. S. Rose, and L. A. Maier, “Sarcoidosis,” The New England Journal ofMedicine, vol. 336, no. 17, pp. 1224–1234,1997.
  11. D. Mehta, S. A. Lubitz, Z. Frankel et al., “Cardiac involvement in patients with sarcoidosis: diagnostic and prognostic value of outpatient testing,” Chest, vol. 133, no. 6, pp. 1426–1435, 2008.
  12. C. Chapelon-Abric, D. de Zuttere, P. Duhaut et al., “Cardiac sarcoidosis: a retrospective study of 41 cases,” Medicine, vol. 83, no. 6, pp. 315–334, 2004.
  13. F. Tavora, N. Cresswell, L. Li, M. Ripple, C. Solomon, and A. Burke, “Comparison of necropsy findings in patients with sarcoidosis dying suddenly from cardiac sarcoidosis versus dying suddenly from other causes,” The American Journal of Cardiology, vol. 104, no. 4, pp. 571–577, 2009.
  14. K. Banba, K. F. Kusano, K. Nakamura et al., “Relationship between arrhythmogenesis and disease activity in cardiac sarcoidosis,” Heart Rhythm, vol. 4, no. 10, pp. 1292–1299, 2007.
  15. R. Kandolin, J. Lehtonen, and M. Kupari, “Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults,” Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, vol. 4, no. 3, pp. 303–309, 2011.
  16. G. Youssef, R. S. B. Beanlands, D. H. Birnie, and P. B. Nery, “Cardiac sarcoidosis: applications of imaging in diagnosis and directing treatment,” Heart, vol. 97, no. 24, pp. 2078–2087, 2011.
  17. H. Furushima, M.Chinushi,H. Sugiura,H.Kasai,T.Washizuka, and Y. Aizawa, “Ventricular tachyarrhythmia associated with cardiac sarcoidosis: its mechanisms an outcome,” Clinical Cardiology, vol. 27, no. 4, pp. 217–222, 2004.
  18. M. Sekiguchi, Y. Numao, M. Imai, T. Furuie, and R. Mikami, “Clinical and histopathological profile of sarcoidosis of the heart and acute idiopathic myocarditis: concepts through a study employing endomyocardial biopsy. I. Sarcoidosis,” Japanese Circulation Journal, vol. 44, no. 4, pp. 249–263, 1980.
  19. Y. Yazaki,M. Isobe,M.Hiroe et al., “Prognostic determinants of long-termsurvival in Japanese patients with cardiac sarcoidosis treated with prednisone,” The American Journal of Cardiology, vol. 88, no. 9, pp. 1006–1010, 2001.
  20. V. Sekhri, S. Sanal, L. J. DeLorenzo, W. S. Aronow, and G. P. Maguire, “Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review,” Archives of Medical Science, vol. 7, no. 4, pp. 546–554, 2011.
  21. H. Ohira, I. Tsujino, S. Ishimaru et al., “Myocardial imaging with 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography and magnetic resonance imaging in sarcoidosis,” European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, vol. 35, no.5, pp. 933–941, 2008.
  22. W. Okumura, T. Iwasaki, T. Toyama et al., “Usefulness of fasting18F-FDG PET in identification of cardiac sarcoidosis,” Journal of NuclearMedicine, vol. 45, no. 12, pp. 1989–1998, 2004.
  23. S. Ishimaru, I. Tsujino, T. Takei et al., “Focal uptake on 18Ffluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography images indicates cardiac involvement of sarcoidosis,” European Heart Journal, vol. 26, no. 15, pp. 1538–1543, 2005.
  24. N.Tahara, A. Tahara,Y.Nitta et al., “Heterogeneousmyocardial FDG uptake and the disease activity in cardiac sarcoidosis,” JACC Cardiovascular Imaging, vol. 3, no. 12, pp. 1219–1228, 2010.
  25. H. Yamagishi, N. Shirai, M. Takagi et al., “Identification of cardiac sarcoidosis with 13N-NH 3/18F-FDG PET,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 44, no. 7, pp. 1030–1036, 2003.
  26. R. J. Kim, M. R. Patel, P. J. Cawley et al., “Detection of myocardial damage in patients with sarcoidosis,” Circulation, vol. 120, no. 20, pp. 1969–1977, 2009.
  27. O. Vignaux, R. Dhote, D. Duboc et al., “Clinical significance of myocardial magnetic resonance abnormalities in patients with sarcoidosis: a 1-year follow-up study,” Chest, vol. 122, no. 6, pp. 1895–1901, 2002.
  28. T. Shimada, K. Shimada, T. Sakane et al., “Diagnosis of cardiac sarcoidosis and evaluation of the effects of steroid therapy by gadolinium-DTPA-enhancedmagnetic resonance imaging.,” The American Journal of Medicine, vol. 110, no. 7, pp. 520–527, 2001.
  29. B. E.Hillner, B. A. Siegel, D. Liu et al., “Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer: initial results from the National Oncologic PET Registry,” Journal of Clinical Oncology, vol. 26, no. 13, pp. 2155–2161, 2008.
  30. L. K. Shankar, J. M. Hoffman, S. Bacharach et al., “Consensus recommendations for the use of 18F-FDG PET as an indicator of therapeutic response in patients in National Cancer Institute Trials,” Journal ofNuclearMedicine, vol. 47,no. 6, pp. 1059–1066, 2006.
  31. B. A. Mc Ardle, E. Leung, H. Ohira et al., “The role of F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in guiding diagnosis and management in patientswith known or suspected cardiac sarcoidosis,” Journal of Nuclear Cardiology, vol. 20, no.2, pp. 297–306, 2013.
  32. N. Takeda, I. Yokoyama, Y. Hiroi et al., “Positron emission tomography predicted recovery of completeA-Vnodal dysfunction in a patient with cardiac sarcoidosis,” Circulation, vol. 105, no. 9, pp. 1144–1145, 2002.
  33. L. H. Brudin, S. O. Valind, C. G. Rhodes et al., “Fluorine-18 deoxyglucose uptake in sarcoidosis measured with positron emission tomography,” European Journal of Nuclear Medicine, vol. 21, no. 4, pp. 297–305, 1994.
  34. P. J. Lewis, A. Salama, A. Alavi, C. A. Buchpiguel, A. Loessner, and S. M. Larson, “Uptake of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in sarcoidosis,” Journal of Nuclear Medicine, vol. 35, no. 10, pp.1647–1649, 1994.
  35. P. Iozzo, P. Chareonthaitawee, M. D. Terlizzi, D. J. Betteridge, E. Ferrannini, and P. G. Camici, “Regional myocardial blood flow and glucose utilization during fasting and physiological hyperinsulinemia in humans,” The American Journal of Physiology: Endocrinology and Metabolism, vol. 282, no. 5, pp. E1163–E1171, 2002.
  36. V. Ambrosini, M. Zompatori, L. Fasano et al., “18F-FDG PET/CT for the assessment of disease extension and activity in patients with sarcoidosis: results of a preliminary prospective study,” Clinical Nuclear Medicine, vol. 38, no. 4, pp. e171–e177, 2013.
  37. C. N. B. Harisankar, B. R. Mittal, K. L. Agrawal, M. L. Abrar, and A. Bhattacharya, “Utility of high fat and low carbohydrate diet in suppressingmyocardial FDG uptake,” Journal of Nuclear Cardiology, vol. 18, no. 5, pp. 926–936, 2011.
  38. G. Williams and G. M. Kolodny, “Suppression of myocardial 18F-FDG uptake by preparing patients with a high-fat, lowcarbohydrate diet,” The American Journal of Roentgenology, vol.190, no. 2, pp. W151–w156, 2008.
  39. J.A.Wisneski, E.W. Gertz, R. A. Neese, andM.Mayr, “Myocardial metabolism of free fatty acids. Studies with 14C-labeled substrates in humans,”The Journal of Clinical Investigation, vol.79, no. 2, pp. 359–366, 1987.
  40. K. Yoshinaga and N. Tamaki, “Imaging myocardial metabolism,” Current Opinion in Biotechnology, vol. 18, no. 1, pp. 52–59, 2007.
  41. E. Persson, “Lipoprotein lipase, hepatic lipase and plasma lipolytic activity. Effects of heparin and a low molecular weight heparin fragment (Fragmin),” Acta Medica Scandinavica, vol. 724, pp. 1–56, 1988.
  42. E. Tadamura, M. Yamamuro, S. Kubo et al., “Multimodalit imaging of cardiac sarcoidosis before and after steroid therapy,” Circulation, vol. 113, no. 20, pp. e771–e773, 2006.
  43. Alavi, N. Gupta, J. Alberini et al., “Positron emission tomography imaging in nonmalignant thoracic disorders,” Seminars in Nuclear Medicine, vol. 32, no. 4, pp. 293–321, 2002.
  44. J. M. Chang, H. J. Lee, J. M. Goo, J. J. Lee, J. Chung, and J. Im, “False positive and false negative FDG-PET scans in various thoracic diseases,” Korean Journal of Radiology, vol. 7, no. 1, pp.57–69, 2006.
  45. J. Lieberman, “Elevation of serum angiotension converting enzyme (ACE) level in sarcoidosis,” The American Journal of Medicine, vol. 59, no. 3, pp. 365–372, 1975.
  46. O. Selroos and C. Gronhagen-Riska, “Angiotensin converting enzyme, III: changes in serum level as an indicator of disease activity in untreated sarcoidosis,” Scandinavian Journal of Respiratory Diseases, vol. 60, no. 6, pp. 328–336, 1979.
  47. S. Rothkrantz-Kos, M. P. van Dieijen-Visser, P. G. H. Mulder, and M. Drent, “Potential usefulness of inflammatory markers to monitor respiratory functional impairment in sarcoidosis,” Clinical Chemistry, vol. 49, no. 9, pp. 1510–1517, 2003.
  48. M. W. Ziegenhagen, M. E. Rothe, M. Schlaak, and J. M¨uller-Quernheim, “Bronchoalveolar and serological parameters reflecting the severity of sarcoidosis,” European Respiratory Journal, vol. 21, no. 3, pp. 407–413, 2003.
  49. B. A. Rybicki, M. C. Iannuzzi, M. M. Frederick et al., “Familial aggregation of sarcoidosis: a Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS),” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 164, no. 11, pp. 2085–2091, 2001.
  50. H. Hiraga, K. Iwai, and M. Hiroe, Guidelines for Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis, Study Report on Diffuse Pulmonary Diseases, pp. 23-24, The Japanese Ministry of Health and Welfare, Tokyo, Japan, 1993, (Japanese).
  51. S. Greulich, C. C. Deluigi, S. Gloekler et al., “CMR imaging predicts death and other adverse events in suspected cardiac sarcoidosis,” JACC: Cardiovascular Imaging, vol. 6, no. 4, pp.501–511, 2013.
  52. J. Smedema, G. Snoep, M. P. G. van Kroonenburgh et al., “Evaluation of the accuracy of gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of cardiac sarcoidosis,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 45, no. 10, pp. 1683–1690, 2005.